Когда обращаться в страховую?

Эксперты Всероссийского союза страховщиков составили список актуальных проблем, для решения которых необходимо обращаться в свою страховую медицинскую организацию.

Нарушение сроков

Нарушение сроков оказания медицинской помощи – это одна из самых распространенных ситуаций, с которыми сталкиваются пациенты поликлиник, отмечают эксперты ОМС (обязательного медицинского страхования).

– В соответствии с законодательством врач-специалист должен принять пациента в срок не более 14 рабочих со дня обращения в медицинскую организацию, – отмечает заместитель генерального директора одной из страховых медицинских организаций Антон Устюгов. – Инструментальные исследования в соответствии с требованиями Программы государственных гарантий, за исключением случаев, связанных с онкологическими заболеваниями, должны быть проведены также в течение 14 дней со дня выдачи направления.

Если вы не получили медицинскую помощь в эти сроки, необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию. Страховые представители сделают все возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. Для этого, подчеркивает эксперт, есть все механизмы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения.

Отказ в направлении

Также необходимо обращение, если медицинская организация не может провести пациенту необходимые обследования или предоставить консультацию нужного специалиста. Если такая возможность отсутствует в своей поликлинике, пациенту должно быть выдано соответствующее направление от врача в другую медицинскую организацию, где медпомощь опять-таки окажут в 14-дневный срок.

– Если пациенту отказывают в выдаче такого направления, страховщик запросит меддокументацию и в случае наличия показаний окажет содействие в получении направления, – говорит эксперт.

Просьба заплатить

Если медицинская организация вас просит оплатить медицинскую помощь, расходные материалы или лекарственные препараты, в то время как все это должно предоставляться бесплатно, в рамках обязательного медицинского страхования, – это нарушение.

– Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, зачастую вопрос решается оперативно по телефону с руководством медицинской организации, – объясняет Антон Устюгов.

Также, по его словам, страховые медорганизации могут помочь вернуть деньги, которые потратил пациент на лечение, если оно должно было быть бесплатным. В таких случаях застрахованный может обратиться в страховую компанию с жалобой. Это станет основанием для проведения проверки. Если эксперт выявит нарушение прав пациента на бесплатную помощь, то страховой представитель поможет составить претензию к медорганизации о возмещении потраченных пациентом денежных средств.

Кстати, если у человека есть сомнения, правильно ли с него берут плату за медпомощь или лекарственные препараты, то развеять сомнения также сможет консультация специалиста-страховщика.

Некачественная медпомощь

Обращаться в страховую медорганизацию стоит, если есть подозрение, что вам оказали некачественную медпомощь. В таком случае вы также имеете полное право получить квалифицированную экспертную оценку, которую проведет страховая медорганизация. Ее результатом будет соответствующе оформленное заключение. В нем указываются либо выявленные экспертом качества нарушения и дефекты, либо их отсутствие.

– Именно экспертиза оказанной медицинской помощи, проведенная бесплатно для пациента страховой организацией системы ОМС, является инструментом для обоснованных претензий к медицинской организации, – отмечает эксперт.

По его словам, получив результат экспертизы, застрахованный вправе использовать его по своему усмотрению. Для решения спорной ситуации может применяться досудебная процедура урегулирования конфликта. Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента в случае нарушения его прав.

Помощь в судебном споре

– Когда в урегулирование включается страховой представитель, то чаще всего медицинская организация добровольно удовлетворяет претензии пациентов, не доводя дело до суда, который потребует дополнительных временных и финансовых ресурсов как для пациента, так и для медицинской организации, – констатирует Антон Устюгов.

Он отмечает, что медицинская организация может предложить пациенту организовать лечение или возместить затраты. Если конфликт не решается в досудебном порядке, застрахованное лицо может обратиться за защитой своих прав в суд. За оказание некачественной медицинской помощи законом предусмотрена ответственность медорганизации. По желанию застрахованного страховой представитель может бесплатно помочь составить исковое заявление, а заключение экспертизы страховой медицинской организации является подтверждением оснований для такого обращения в суд. Также сотрудник страховой компании может принять участие в судебном заседании.

Как связаться?

Обратиться в свою страховую медорганизацию, которая выдала полис ОМС, можно несколькими способами. Во-первых, позвонить по телефону контакт-центра. Во-вторых, написать по электронной почте или через форму обратной связи на сайте. В-третьих, отправить письмо или прийти лично и изложить проблему. После вашего обращения страховой представитель выберет тактику для помощи вам в зависимости от описанной ситуации.

– Мы сегодня являемся единственным институтом, обеспечивающим взаимодействие с пациентами за стенами медицинской организации, – подчеркивает вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых.

Он отмечает, что о результатах работы страховых медицинских организаций говорят цифры: ежегодно гражданам оказывается 21,5 миллиона содействий по вопросам организации оказания медицинской помощи. В досудебном порядке решено 25,6 тысячи спорных случаев между медорганизацией и пациентами.

– Для пациента страховая организация – это на самом деле защитник его прав, – считает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. – Раньше пациенты не очень активно прибегали к такой помощи, сейчас ситуация меняется в лучшую сторону.

Дарья Светланова

Фото из архива редакции

Справка

В Нижегородской области действует три страховые медицинские организации. Это страховая компания «Ингосстрах-М» – филиал в Нижнем Новгороде, (831) 422-44-54. Нижегородский филиал страховой компании «СОГАЗ-Мед», 8-800-100-07-02, 8 (831) 202-25-35. Страховая компания «Капитал МС» – филиал в Нижегородской области, горячая линия – 8-800-100-81-01, 8-800-100-81-02. Также уточнить возникшие вопросы можно по телефону круглосуточного контакт-центра Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области 8-800-333-71-93.