Ринат Абдуллин: «Сейчас на первый план выходит пациентоориентированность»

Заведующий приемным покоем РКБ — о том, почему сменил хирургию на руководство, почему не нужно приезжать в РКБ по каждому чиху и как решить проблему медицинских кадров на селе

Опыт Рината Абдуллина в медицине — 15 лет. Все эти годы он на передовой: был нейрохирургом в больнице скорой помощи, а потом — в нейрохирургии неотложки казанской «семерки», потом помогал строить работу ковидного госпиталя в РКБ, а сейчас руководит приемно-диагностическим отделением главной клиники Татарстана. В беседе с «Реальным временем» он показывает себя как руководителя новой формации: думающий, критикующий, способный увидеть и решить системные проблемы, но при этом человекоцентричный доктор. Его философские и профессиональные размышления, рассказы о запомнившихся случаях и жизненная позиция — в нашем традиционном портрете.

Дедушка нашего героя по материнской линии был врачом: он много лет проработал в сельской больнице в Рыбно-Слободском районе. Рината с детства готовили к тому, чтобы идти по стопам деда, он вспоминает, что другие варианты даже не рассматривались.

Он готовился к поступлению только в один вуз — и в 2003 году, окончив школу с золотой медалью, поступил в Казанский медицинский университет. Специализироваться сразу же собирался на хирургии — говорит, что терапию не рассматривал:

— Мне нравится диагностика, но если ты хирург, у тебя появляется больше возможностей оказывать медицинскую помощь и помогать людям. Диагностикой занимаются все, но хирурги еще и руками работают, — объясняет доктор.

По окончании университета Ринат Абдуллин прошел интернатуру по общей хирургии на базе РКБ. Получив сертификат, он отправился искать работу (в главной клинике республики вакантных мест для хирургов в 2010-м году не было). Поиски привели его в нейрохирургическое отделение казанской БСМП №1 — бывшей «пятнашки», легендарной казанской больницы-«неотложки», в которую стекалась «травма» со всего города. Здесь в одночасье образовался большой дефицит врачей, и молодого доктора приняли на работу. А параллельно он поступил в ординатуру по нейрохирургии.

Итак, карьера нашего героя началась «в неотложке» — в ней по сей день и продолжается. Ринат Рафисович лишь недолгое время работал в плановой нейрохирургии. Большая часть его врачебной жизни связана с помощью в экстренных ситуациях — и это налагает свой отпечаток на навыки и знания врача. Он добрым словом вспоминает БСМП, где его научили не только оперировать, но и диагноз правильно поставить, и состояние пациента оценить. Это была мощная школа жизни для молодого врача. Особенно если он нейрохирург. Тут своя специфика:

— Особенность неотложной нейрохирургии, особенно травматических повреждений, состоит в том, что если пациент в коме — тебе каждый специалист по другой нозологии пытается его отдать. Но под маской комы может скрываться далеко не только нейрохирургия. Причин ее возникновения может быть множество: кардиологическая, неврологическая, эндокринная, инфекционная патологии… Все они могут давать клинику, схожую с нейрохирургической проблемой. Поэтому нейрохирург должен быстро уметь дифференцировать проблему — а для этого нужно обладать широким кругозором с большой базой знаний.

За счет этой самой базы знаний, полученной в РКБ, БСМП, а после большого объединения больниц — в казанской горбольнице №7, Ринат Рафисович и руководит сегодня приемно-диагностическим отделением в Республиканской клинической больнице. Его богатый опыт в диагностике неотложных состояний позволяет быстро принимать верные решения.

Ринат Рафисович в сентябре 2010-го заступил на свои первые дежурства. В «неотложке» молодой доктор быстро учится самостоятельности: старшие коллеги, конечно, помогают, но когда дежуришь ночью в одиночку — звонить заведующему по каждому поводу не будешь. Вся ответственность на тебе.

Когда мы просим доктора рассказать о запомнившихся случаях из начала карьеры, доктор первым вспоминает не хирургический случай. Он напоминает: сначала нужно дифференцировать, какая перед тобой патология. При травме может пострадать не только мозг, но и, скажем, грудная полость, или брюшная.

— Как-то в начале карьеры мне привезли человека после аварии — проверить, оказать первую помощь. Он был в ясном сознании и хорошем самочувствии. Я его осмотрел, «свою» нейрохирургическую патологию исключил и по общим признакам принял решение отпускать его домой. Сел заполнять документы — и как же повезло, что с документами я задержался! Отвлекся на что-то срочное, потом вернулся к оформлению. Все это время пациент сидел у нас в приемном отделении. И вдруг он побледнел, началась рвота. Я к нему подбежал, начал смотреть повторно. За это время — чуть более часа — в организме произошли изменения: появились симптомы напряжения передней брюшной стенки. А это характерно для острой внутрибрюшной патологии. Оказалось, у человека был вторичный разрыв селезенки. Я позвал своего коллегу и преподавателя Вячеслава Федоровича Чикаева (он до сих пор работает в 7-й горбольнице), мы этого пациента вдвоем прооперировали, — вспоминает доктор.

Случай этот запомнился ему, в первую очередь, тем, что продемонстрировал, как важно врачу ориентироваться не только в своей узкой отрасли, но и во многих других неотложных состояниях. Ринат Рафисович благодарит судьбу за то, что интернатуру провел в РКБ — в многопрофильной клинике, где с самого начала получил практику и по травматологии, и по сосудистой, и по ожоговой, и по гнойной, и по абдоминальной хирургии. Эти знания впоследствии очень пригодились в практике.

Первую свою самостоятельную нейрохирургическую операцию доктор тоже отлично помнит: это был пациент, который, будучи пьяным, упал, сильно ударился головой и потерял сознание. Нашли его не сразу — привезли в неотложку уже в глубокой коме: развилась внутричерепная гематома, требовалась срочная операция. Как назло, пациентов в тот день было много, и заведующий отделением сказал начинающему нейрохирургу: «Иди в операционную. Если что-то получаться не будет — позовешь».

В те годы нейрохирургическая операционная не располагала таким внушительным набором инструментов, который есть сейчас — о краниотомах, которыми сейчас балуют хирургов в крупных больницах, можно было только мечтать. Операционное поле на головном мозге «открывали» сверлом и кусачками.

— Мне предстояло просверлить череп и дальше расширить отверстие кусачками. До тех пор ими работать мне не приходилось. Как назло, череп у пациента оказался очень крепким, с очень плотной костью. Да еще и анатомия мягких тканей головы специфическая — кровеносные сосуды никак не хотели спадаться, и чтобы остановить кровотечение, я позвал на помощь опытного хирурга — он наложил временные сосудистые зажимы, потом сказал: «Дальше сам справишься» и ушел. А я начал работать с черепом. С огромным трудом раскрыл кусачками операционное поле, удалил гематому, остановил кровотечение, всё сделал как надо. А потом, уже выйдя с операции, стал снимать перчатки и увидел, что они изнутри все в моей крови. Пока работал кусачками, натер множество мозолей, они тут же вскрылись — а я в адреналиновой волне, пока оперировал, этой боли даже не почувствовал… Мне потом старшие коллеги объяснили технику вот такого «выкусывания», и следующие операции уже намного легче пошли. Есть там нюансы, которые только с опытом понимаешь, — вспоминает Ринат Рафисович.

По специфике работы — и в нейрохирургической операционной, и в отделении неотложной помощи — наш герой нередко сталкивался со смертью пациентов. Он признается, что у него большое кладбище — просто потому что врачи не всесильны, и по неотложной линии к нему порой попадали пациенты в критическом состоянии, которых было нельзя спасти. Ринат Рафисович честно констатирует: от врача в таких случаях, в действительности, не очень многое зависит. Он делает всё по правилам, всё, что в его силах — но индивидуальные особенности организма пациента — это всегда неизвестность, «пороховая бочка».

Доктор рассказывает об одном из первых своих летальных исходов — эту пациентку он никак не может забыть. В «неотложку» обратилась женщина: она пришла на своих ногах, но с признаками нарушения речи. За пару недель до этого она получила травму головы. Во время обследования доктора нашли у нее хроническую гематому головного мозга, которая находилась как раз в проекции речевых центров. Это прямое показание к операции. Врачи ее подготовили, взяли в операционную — и Ринат Рафисович приступил.

— Я всё сделал. И уже когда я начал закрывать рану — возникло резкое вспучивание головного мозга. Он начал просто на глазах выпячиваться из разреза в черепе — но я ведь изначально сделал его небольшим, ровно таким, как требовалось для удаления гематомы (все-таки передо мной была женщина, и я старался не нанести большого косметического дефекта). Ткань головного мозга выпячивалась из этого отверстия, в результате начали рваться корковые сосуды, началось активное кровотечение. Конечно, я экстренно начал расширять отверстие, но всё происходило слишком стремительно. В результате, центры, отвечающие за сознание, уже были повреждены практически полностью. Через три дня эта пациентка умерла. У меня в голове это отпечаталось на всю жизнь. Я много переживал: может быть, это я что-то не так сделал?

Молодого хирурга в тот момент поддержал заведующий отделением Равиль Хашимович Каримов, который объяснил, что не всё зависит от врача. Внезапные осложнения могут случиться на любой операции, предугадать всё невозможно. Но нужно всегда быть готовым к некоторым ситуациям, научиться просчитывать, как выходить из разных ситуаций. С течением времени Ринат Рафисович научился справляться со смертью относительно спокойно. Он объясняет это пресловутым медицинским цинизмом, без которого, по его мнению, работать просто не получилось бы:

— Есть хорошие врачи, которые ломаются от таких случаев и уходят из специальности туда, где люди не погибают. Но если хочешь остаться — ты волей-неволей наработаешь медицинский цинизм (в хорошем смысле), это особенность нашей профессии. Он помогает врачу сохранять хладнокровие, оставаться в здравом уме и не разрушаться как личности. Если ты будешь жалеть каждого пациента, ты быстро сломаешься. Да, с этим очень тяжело жить. Но у тебя выбор только из двух вариантов: либо уйти, либо остаться и стать циником. Врачи не боги, люди умирают и в процессе оказания медицинской помощи. Это данность: мы не можем спасти каждого. Но чтобы спасти как можно больше людей — надо оставаться хладнокровным. Если позволять себе сильные эмоции по каждому летальному случаю, можно сломаться. Зацикливание на одном случае может привести к тому, что пострадает следующий пациент.

Но врач — человек, а не машина. Ринат Рафисович признается: переживает за родственников умерших пациентов. И всегда старается оказать им как можно больше моральной поддержки, сочувствует им. Человек, который умер, больше не страдает. А вот тем, кто остаются жить без него, очень плохо.

И еще один секрет работы в неотложке: автопилот. Работа врача неотложной помощи часто идет в автоматическом режиме, «на потоке», по жестким инструкциям. И это, по мнению нашего героя, хорошо — потому что автопилот помогает исключить ошибку не только летчикам. Работа по четкому алгоритму минимизирует ошибку.

В 2020 году Ринат Абдуллин пришел работать в отделение нейрохирургии №1 Республиканской клинической больницы. Для себя он ставил цель освоить плановую хирургию. Параллельно принял участие в разработке регламентов, в подготовке клиники к перестройке информационной системы — хотелось активнее включаться в глобальные процессы, не концентрироваться только на операционной.

Но тут пришла пандемия. На два с половиной года наш герой выпал из нейрохирургии — погрузился в работу временного инфекционного госпиталя, который развернула РКБ.

— Было, конечно, сначала тяжело из-за отсутствия операционной практики. Но потом работа забрала всё внимание. Я зашел в ВИГ рядовым врачом, но меньше чем через три месяца уже был заместителем руководителя. Во-первых, потому что многие медики тоже заболевали и уходили на больничный — пока они лечились, нужно было быстро заменять их. А во-вторых, за годы работы в неотложке я получил необходимые знания и навыки для экстренной работы с пациентами, — объясняет доктор.

Вторую, самую смертоносную волну ковида, наш герой встретил руководителем структуры, которая занималась экспертизой: изучением истории болезни, взаимодействием с проверяющими структурами, работой с патологоанатомическим корпусом. На тех медиках, которые обеспечивали экспертизу, лежала и еще одна важная задача: разработка правильного оформления медицинской документации, чтобы она спокойно проходила через «полосу препятствий» ФОМС.

В марте 2023-го наш герой получил предложение возглавить приемно-диагностическое отделение РКБ. Вопрос перед ним, строго говоря, стоял более широкий: уйти на руководство означало окончательно распрощаться с мыслями о развитии в хирургии. Потому что совмещать руководство ПДО и оперировать — не получилось бы. Отвлекаться от решения текущих проблем на «работу для души» наш герой не может себе позволить.

— Определенная доля разочарования, конечно, была, — размышляет доктор. — Но я принял это тяжелое решение. Мне в этом очень помогла жена — она предприниматель и изучает множество литературы о мотивации. Много тезисов обсуждает и со мной, я от нее получаю много информации в этом направлении. И у меня возникла мысль: как хирург я оказываю медицинскую помощь на конкретной точке. Охват пациентов, которым я могу помочь, очень маленький — ведь я ограничен в ресурсе. Грубо говоря, я как нейрохирург могу вылечить условно 50 пациентов за год. А придя на руководящую должность, могу кратно увеличить масштаб медицинской помощи, охват — за счет того, что воздействую на других медиков. То есть для меня руководство не было вопросом амбиций. Это был вопрос масштабирования: на посту заведующего ПДО я могу помочь большему количеству людей, чем стоя со скальпелем в операционной.

Но прием в отделении он все-таки ведет — консультирует, чтобы не потерять врачебный навык. А кроме того, всегда участвует в диагностике и принятии решений по самым сложным случаям. С тяжелыми пациентами, заведующий, как правило, работает сам — на его уровне и принимаются решения о тактике лечения. Разумеется, при этом он звонит профильным докторам, получает одобрение от руководства клиники.

Руководить, как признается Ринат Рафисович, сложно. В его подчинении 54 сотрудника приемно-диагностического отделения: врачи, средний и младший медперсонал. И у каждого свой характер, жизненная позиция, воспитание, опыт и представление о том, как правильно должна быть организована работа. При этом работа в приемном отделении требует лабильности сознания и гибкости психики. Нужно уметь моментально перестраиваться, быстро реагировать на разные ситуации, и быть пациентоцентричным. Все эти требования наш герой строго выдерживает в отношениях с подчиненными.

— Сейчас на первый план выходит пациент, ориентированность на него в оказании медицинской помощи. Это подразумевает в том числе и умение успокоить и сделать так, чтобы пациент остался довольным нашей работой, — объясняет Ринат Рафисович. — При этом пациент видит, например фильмы про зарубежные клиники. У него формируется картина того, как именно он должен получить помощь, как к нему должны относиться. И когда встречается в клинике с чем-то другим, у него возникает недовольство: медики разговаривают отрывочными фразами, быстро, стандартными формулировками, и пациенту кажется, что так врач демонстрирует пренебрежительное отношение. А на самом деле это связано с тем, что у медперсонала очень ограниченное количество времени, и они действуют по алгоритму, чтобы успеть сделать всё необходимое.

Заведующий ПДО говорит, что своих врачей настраивает на то, что они должны за минимальное время выполнить свою функцию и оказать помощь максимуму людей. Он старается решить максимум проблем сотрудников своего отделения, освободив их время на выполнение непосредственных обязанностей. Стиль его руководства стремится к лояльности и демократичности, но при необходимости Ринат Рафисович «включает начальника» и предпринимает жесткие меры.

— Договариваться я люблю больше, — признается доктор. — Я понимаю: каждый — человек, личность, мнение которого надо уважать. Часто проявляю снисходительность, стараюсь людям помогать и никогда никому не отказываю, если меня просят пойти навстречу. Просто я уверен — тебе назад вернется и все то добро, и все то зло, которое ты совершил. Однако есть определенные нормы, исполнения которых я требую. Работа должна быть выполнена.

Сегодня в сутки в ПДО РКБ принимают примерно 200 — 250 пациентов с различной патологией. Из них 10 — 15 тяжелых, в осмотре и диагностике которых принимает непосредственное участие Ринат Рафисович. С учетом специалистов, приглашаемых из отделений на консультации, в сутки в приемно-диагностическом отделении работают 12 врачей (из них 3 — 4 из штата отделения, остальные — на консультациях). На каждого врача приходится, таким образом, в среднем от 15 до 25 обращений. Это может быть и травма (если по какой-то причине она приезжает не в приемное отделение Травмоцентра), и инфаркт, и инсульт, и бесчисленные другие заболевания. Что касается травмирования, то здесь две распространенных категории неотложных пациентов: пострадавшие в состоянии опьянения и в результате ДТП.

— Количество ДТП в последние годы резко возросло — следовательно, и количество травм, и летальных исходов в них. На это и наше руководство обращает внимание, и правительство республики. Конечно, это сказывается на статистике обращаемости в приемное отделение РКБ. В таких случаях наготове мультидисциплинарные команды врачей, потому что травма при ДТП часто сочетанная, — объясняет доктор.

Влияет на работу ПДО сезонность. Например, возрастает обращаемость во время осенней и весенней смены сезонов — из-за гололеда люди падают, ударяются, получают переломы и ушибы. В летний период тоже увеличивается количество пострадавших.

В последние годы доктор наблюдает не самую здоровую тенденцию: люди начинают обращаться в приемно-диагностическое отделение РКБ по любому малозначительному поводу, потому что там «обязаны принять». Раньше, по воспоминаниям нашего героя, такое было, скорее, исключением. Сегодня — повсеместное правило: человеку лень идти в поликлинику, не хочется оформлять запись или сидеть в очереди , и он приезжает в ПДО РКБ. Порой по анекдотическим поводам. Например, Ринат Рафисович вспоминает женщину, которая получила удар по голове погремушкой от трехмесячного ребенка и приехала в ПДО с требованием проверить ее на черепно-мозговую травму.

— К нам обращаются по любому поводу: тут кольнуло, там заболело — и люди сразу едут в приемный покой. И мы не знаем, что делать с ними. Отказать им мы не можем, но они для нас абсолютно непрофильные пациенты. Персонал перегружен шквалом обращений «не по делу», и мы очень боимся, что когда нужно будет остро активизироваться, наши медики будут уже настолько истощены, что не смогут своевременно отреагировать, — размышляет доктор.

Он призывает: не нужно ехать в ПДО крупнейшего стационара республики, если у вас заболело горло! Ведь поступающие так люди создают риски: пациенты, которым действительно нужна медицинская помощь здесь и сейчас, не получают ее вовремя. И если в ПДО врачи по итогам первичного осмотра перенаправляют человека обследоваться в поликлинику по месту жительства, многие реагируют на это с возмущением. Но не нужно думать, что вам по щелчку пальцев сделают КТ, МРТ и возьмут кровь на все анализы, просто по факту вашего приезда в приемно-диагностическое отделение. Медики руководствуются тем, что прописано в правилах.

— Получая перенаправление в поликлинику, многие сильно возмущаются. Основной документ, которым мы руководствуемся в работе, — это 323-ФЗ. В нем прописано: мы не обязаны оказать медицинскую помощь непосредственно сами. Мы обязаны организовать ее оказание! А где она будет оказана — зависит от заболевания и его тяжести. Но люди считают по-другому, на нас пишется множество жалоб. Их количество возросло в десятки, а то и в сотни раз по сравнению даже с тем, что было в «нулевые». Одна из начмедов вспоминала, как в девяностых приходило 2 жалобы на учреждение. Сейчас — ежедневно по несколько десятков. И чаще всего на ПДО, потому что мы — на передовой, — говорит Ринат Рафисович.

Однако центральная, главная цель работы врача — помочь людям. Доктор признается: конечно же, при всей рациональности подхода к работе он сочувствует пациентам. Старается найти способы оказать помощь. Потому что признает: в системе здравоохранения, конечно же, есть проблемы, отражающиеся на пациентах — без них не получается, невозможно работать без проблем в такой огромной махине. Тем более, что социальная сфера, к которой относится медицина, — болезненная, конфликтная и требует тонкой настройки. Наш герой рассуждает:

— Возьмем, например, производство автомобилей. Здесь достаточно наладить организацию, соблюдать нужный порядок действий — и у тебя все хорошо. В медицине так — только за счет организации — не получится. Человеческий фактор будет всегда. Многое зависит даже от того, в каком настроении и состоянии медик пришел на работу, потому что люди не роботы. Да еще и моральное давление на медработников со стороны общества дает свои плоды, — рассуждает Ринат Рафисович.— Если юридический прессинг будет продолжаться, то времени на пациента у врача просто не останется, и его погребет бумажной работой. Вы ведь знаете эту грустную шутку — мы пишем медицинскую документацию для прокурора.

Среди грустных тенденций последнего времени, которые подмечает доктор, — недостаток медицинских кадров на селе. Ринат Рафисович рассуждает, что сельская медицина сильно отличается от городской, в ней есть своя специфика, и охотников на то, чтобы уехать реализовываться в ЦРБ, совсем мало. И немудрено: совмещение нескольких специальностей, увеличенное количество пациентов по нормативу, непомерная нагрузка — все это не способствует высокому моральному настрою только что получившего диплом специалиста. Наш герой предлагает «рецепт» того, как замотивировать молодого врача переехать работать в район:

— Во-первых, для обучения в медицинском университете районным властям прицельно подбирать людей, которые любят свою землю и нацелены сюда вернуться. А во-вторых, уже на старте создать условия, при которых молодой человек согласится уехать из города. Есть пирамида Маслоу, и есть постулат восточных медиков: «Голодный врач — плохой врач». Чтобы человек хорошо реализовывался в своей работе, у него должны быть удовлетворены базовые потребности. А поэтому медик никогда не должен быть поставлен в условия, в которых он должен выживать. Все это очень сильно зависит от властей конкретного региона и района. Нерешаемых проблем нет, все зависит от желания на местах эти проблемы решить. Если администрация муниципалитета подключится к усилиям регионального Минздрава — уверен, результат будет.

Мы задаем доктору вопрос: а кем он, так глубоко задумывающийся над глобальными вопросами, видит себя лет через десять? Всё так же, в приемно-диагностическом отделении? Он улыбается:

— Желания расти вверх очень сильно у меня нет. Я не хотел бы оказаться на месте главного врача или министра. Я не хочу высоких должностей. Но участвовать в организационной работе я все-таки хочу на определенном уровне.

А еще Ринат Рафисович обращает наше внимание на то, что любой человек должен сначала удовлетворить свои базовые потребности. Рассматривая любого медика, хорошо было бы понимать, что им движет. Конкретно про себя наш герой говорит, что им движет необходимость обеспечить семью и уделить ей достаточное количество времени. Чтобы для дочки-второклассницы папа был зримым, живым человеком, который проводит с ней вечера и выходные, а не усталой сущностью, появляющейся дома, чтобы поспать.

Доктор — увлеченный спортсмен: раньше много играл в волейбол, сейчас «заболел» бадминтоном. Он признается, что сосредоточенность на физическом движении и на воланчике позволяет оставить все тяжелые мысли и рабочие вопросы — и получается прекрасно перезагрузиться. Минимум два раза в год наш герой уезжает на несколько дней на природу — рыбачить. Это помогает «зарядить батарейку», восстановиться и полноценно отдохнуть.

Ринат Рафисович относится вдумчиво не только к работе, но и к жизни. Он говорит:

— Надо создавать себе такие условия, чтобы прожить достойную жизнь. При этом хорошую, качественную и по возможности приятную. Мы ведь живем один раз, и мучить себя нельзя. Это плохо. Поэтому нужно позволять себе и отдыхать, и заниматься тем, что тебе нравится.

Доктор с глубоким уважением и благодарностью отзывается о своей жене, благодаря которой принимает определенные решения и меняет свое мышление. В семье растет дочка, и доктор проводит с ней много времени. Спортсмен, врач, философ, гармонично развитый сам, он стремится заложить основы такого же развития и в ребенка: родители считают, что девочке нужно дать попробовать самые разные кружки и секции, чтобы она могла выбирать дело себе по душе. Чем больше кругозор — тем больше выбор. Девочка уже позанималась балетом, плаванием, горнолыжным спортом, музыкой, плюс учебу в школе никто не отменял. Родители пока наблюдают. А вот по поводу того, кем она станет в будущем, Ринат Рафисович вновь философствует:

— Кем бы она ни стала — главное, чтобы ее профессия ей нравилась. Потому что когда профессия любимая — она и заработок хороший приносит. Если ты уважительно относишься к своей работе, делаешь все для того, чтобы она была качественно сделана, то всегда будешь на высоте. И если каждый у нас в стране будет так работать — будет совершенно другое общество.