Ленара Ханифатуллина: «Безопасной детской миопии не существует!»

Чем грозит детская близорукость, можно ли детям носить контактные линзы, зачем малышам солнцезащитные очки и как люди будут видеть через 25 лет

8 августа отмечается Международный день офтальмолога. А 1 сентября дети по всей России пойдут в школу и отправятся в группы детских садов. К этим датам «Реальное время» приурочило интервью с детским офтальмологом Республиканской клинической офтальмологической больницы им. Е. Адамюка Ленарой Ханифатуллиной. Доктор рассказывает о том, как правильно должен проходить медосмотр перед школой, какие офтальмологические патологии можно выявить у дошкольников, почему косоглазие — это не только косметологический дефект, к чему приводят близорукость и астигматизм. Она раскрывает, как сохранить детское зрение в школьном возрасте и что делать, если уже есть нарушения.

— Перед тем, как отдать ребенка в детский сад, нужно провести его медосмотр. Что в идеале должно входить в офтальмологический осмотр маленького ребенка?

— По правилам, мы должны осматривать ребенка в месяц, в год и в три года. Осмотр перед детским садом, в три года, — очень важный. Мы должны проверить остроту зрения с помощью офтальмологической таблицы с картинками. Кроме того, мы проверяем рефракцию — строение глаза, его форму. Соответствуют ли эти показатели норме, нет ли каких-либо отклонений — например, невыявленного астигматизма либо гиперметропии (детской дальнозоркости). Их обязательно нужно выявить, потому что без коррекции впоследствии они ведут за собой высокие риски развития амблиопии и косоглазия. Возраст в 3—4 года — хороший для начала коррекции, и лучше, если ребенок наденет очки сейчас, чем в 7 лет, когда лечение уже будет сложнее и серьезнее.

Кроме того, мы осматриваем глазное дно для исключения патологии сетчатки или зрительного нерва. Здесь тоже порой случаются нерадостные находки. Проблема ведь в том, что ребенок не может оценить, хорошо ли он видит. Ему кажется, что так и должно быть. И родители не всегда могут это понять: ведь ребенок нормально ориентируется в пространстве, рассматривает игрушки и картинки, учится читать. Вот только как он все это видит — большой вопрос.

— А какие офтальмологические патологии могут быть у маленьких детей, откуда они берутся и, самое главное, — как их можно заметить в домашних условиях?

— У маленьких детей бывают врожденные патологии зрения. Например, гиперметропия (дальнозоркость) высокой степени. Или астигматизм — нетипичная форма глазного яблока. В норме оно круглое, как футбольный мячик, а при астигматизме — вытянутое, как мяч для регби. Бывает физиологический астигматизм, небольшой, и родители его никак не могут заметить. Но если он выше нормы, это приводит к снижению зрения, а в будущем — к амблиопии или так называемому «ленивому глазу». В свою очередь, амблиопия впоследствии может окончиться слабовидением или косоглазием. Повторюсь: чаще всего родители не подозревают, что что-то не так, и приводят ребенка к офтальмологу, когда косоглазие уже есть. Но кое-что заметить можно: если ребенок щурится, у него краснеют глаза, он их трет, близко подходит к предметам, чтобы их рассмотреть — все это звоночки для того, чтобы обратиться к специалисту.

Я бы рекомендовала не ждать развития проблем и ежегодно водить ребенка к офтальмологу на осмотр, даже если его и вас ничего не беспокоит. Ведь обычно возраст между 3 и 7 годами ребенка выпадает из поля зрения офтальмологов, но ведь это очень важный период рефрактогенеза, когда мы можем рано отследить начинающиеся патологии и, если нужно, вовремя и с хорошим прогнозом назначить необходимое лечение.

— К чему могут приводить перечисленные вами патологии впоследствии? Ведь многие родители думают: от того, что ребенок наденет очки, ничего критического с его здоровьем не произойдет.

— Патологии зрения опасны тем, что на их фоне впоследствии могут развиться осложнения. Например, уже упомянутая мною амблиопия — «ленивый глаз». Глаз — это, по сути, часть мозга, вынесенная на периферию. Соответственно, видим мы на самом деле мозгом. И если сетчатка не разовьется должным образом, не разовьются правильные нейронные пути, то в будущем это состояние закрепится. И эта стойкая амблиопия может сказаться в будущем на многих аспектах жизни ребенка: на его успеваемости, на получении водительских прав, на трудоустройстве и т. д. Бывают еще ситуации, когда один глаз видит хорошо, а второй — «ленивый», амблиопичный. Если вовремя этого не заметить, время может быть упущено.

Что касается косоглазия, оно приводит к нарушению бинокулярного зрения. Бинокулярное зрение формируется у детей примерно с возраста 4—5 лет. Если этого не происходит, будут проблемы: человек будет неправильно оценивать глубину предметов, расстояние между ними (а это критически важно при вождении), у него не разовьется стереоскопическое зрение, «картинка» будет плоской. Так что проблема косоглазия глубже, чем косметический дефект, который обычно стремятся исправить родители. Поэтому при его лечении нужно не просто хирургически «поправить глазик», а заниматься комплексным лечением изначальной проблемы.

Что касается миопии, то чем младше ребенок и чем она начала раньше развиваться, тем больше рисков того, что с возрастом близорукость будет прогрессировать, станет более высокой и дегенеративной (то есть приводящей к растяжению сетчатки). Ведь миопия опасна тем, что при постоянном перенапряжении глаза растягивается сетчатка. И если возникнет истончение, то в любой момент оно может привести к разрыву и даже к отслойке сетчатки. Это, в свою очередь, ведет к полной потере зрения. В этом и состоит коварство миопии: она накапливается сейчас, а в будущем может проявить себя осложнениями.

— По вашим наблюдениям, растет ли количество дошкольников с проблемами зрения в Татарстане?

— Я вижу, что растет. Думаю, в основном это связано с хорошей выявляемостью: растет осознанность родителей. Многие из них стали приводить детей на осмотры еще до возникновения жалоб. И нас это очень радует.

Вторая причина — рост зрительной нагрузки. Уже с полутора-двух лет дети постоянно заняты гаджетами — планшетами, телефонами, мы видим раннее ухудшение зрения. Если раньше мы выявляли миопию (близорукость) в 9—12 лет, то сейчас она начинает проявляться в 3—5 лет. Это пугающая тенденция. В норме у ребенка должен был «плюс», а мы видим у него «минус» уже в раннем возрасте. Поэтому очень важно выявить проблему в раннем возрасте, чтобы вовремя ее скорректировать.

— В чем проблема гаджетов, почему они «сажают» детское зрение? Ведь глаз нужен для того, чтобы видеть, и мы слышали мнение среди офтальмологов, что невозможно испортить орган тем, для чего он в общем-то предназначен.

— Я абсолютно согласна с тем, что глаз настроен на зрение. Но я бы добавила: на зрение вдаль. Когда мы смотрим вдаль, глазная мышца расслаблена. А когда мы рассматриваем предмет вблизи, она напряжена. Для ребенка перенапряжение глазных мышц наступает в течение 15—20 минут. Да, аккомодация, «перенастройка» на зрение вблизи тоже должна происходить. Но это надо дозировать. Когда возникает излишнее перенапряжение, нормальной расфокусировки не происходит. И глаз вынужден подстраиваться под этот режим. Это, наверное, наша расплата за технологичность жизни. Кстати, и чтение точно так же работает — бесконтрольно и безостановочно делать этого не стоит.

— Сложно представить двухлетнего ребенка, который безотрывно смотрит в книгу. А вот в планшет или в телефон — очень даже легко.

— Сердце кровью обливается у меня как у офтальмолога, когда я на улице вижу ребенка в коляске, который уткнулся в планшет. Я не против раннего развития, но все должно быть в рамках.

— И что с этим делать? Как сохранить здоровье глаз у маленьких детей?

— В первую очередь соблюдать зрительный режим. Можно смотреть и вблизи, и вдаль. Но наша задача — чтобы мышцы, отвечающие за аккомодацию, работали правильно. Умели и правильно напрягаться, и расслабляться. Самая простая и известная рекомендация — гулять. Ребенок должен гулять на свежем воздухе минимум полтора часа в день. Это лучшая профилактика миопии.

Маленькому ребенку важно еще и правильное питание. В нем всего должно быть в достатке: для глаза очень важна и белковая пища (белок — строительный материал), и фрукты, и овощи. Кстати, хотела бы обратить внимание не на морковку с черникой, а на зелень, потому что в ней очень много лютеина, необходимого для нормального развития зрения. Все это нужно в качестве профилактики, чтобы в будущем не было проблем с сетчаткой, с ее центральной зоной (макулой).

Еще отметила бы необходимость ношения солнцезащитных очков. Мы привыкли думать, что это аксессуар для взрослых, но хрусталик у ребенка пропускает больше ультрафиолета, чем у взрослого. Поэтому детям с года мы рекомендуем защищать глаза от прямого солнечного света. А детям с патологией зрения рекомендуем делать очки-«хамелеоны», которые темнеют на солнце.

— Перейдем к школьному возрасту. Как правильно подготовить глаза ребенка к учебному году? Многие родители, чтобы не тратить много времени на осмотры, довольствуются быстро полученной справкой без детального осмотра.

— В семь лет нужен офтальмологический осмотр перед школой. Как я уже сказала, предыдущий обязательный осмотр был в четыре года, и этот «выпадающий» период между тремя и семью годами чреват рисками. Важно понять, как ребенок видит, нет ли проблем с рефракцией, правильное ли строение глаза. Бывает, что уже перед школой зрение у малыша просевшее.

И если есть проблемы со зрением — родителям важно это принять, правильно осознать и начать действовать. Ведь многие до сих пор верят, что очки портят зрение. Миф тридцатилетней давности: есть «очки для дали», которые ребенок должен надевать, только когда смотрит на доску. Мы объясняем родителям: не бывает очков для дали! Бывают только очки для постоянного ношения: ребенок должен в них ходить целый день, смотреть и вдаль, и вблизи. Потому что, по сути, мы очками создаем ребенку здоровое зрение. Линза приводит «картинку» в норму.

Если совсем нет времени на детальное офтальмологическое обследование ребенка, мы рекомендуем пройти хотя бы начальный скрининг остроты зрения. Если на нем обнаружится снижение остроты — все-таки стоит диагностироваться более глубоко. Особенно внимательно советуем отнестись к обследованиям, если вы сами близоруки. Эта патология передается по наследству. Если у одного родителя есть близорукость, вероятность, что она будет у ребенка, составляет около 50%. Если близоруки и мама, и папа, — вероятность вырастает до 80 и даже 90 процентов.

— Как правило организовать рабочее место и график ребенка-школьника?

— В первую очередь важно, чтобы парта и стул были по росту ребенка. Это важно для сохранения и зрения, и осанки. Обязательно, чтобы источник света был слева — это должна быть хорошая настольная лампа. Свет должен быть желтым, это более щадяще для глаз.

Важно выдерживать правильную зрительную нагрузку: после 15 — 20 минут чтения или письма надо делать короткий перерыв, расслаблять глаза и смотреть вдаль. В начальной школе для этого предусмотрены небольшие физкультминутки, так почему бы не сделать такую гимнастику для глаз?

Очень важно дозировать ребенку нагрузку и разнообразить ее. Понятно, что мы не можем уменьшить количество уроков. Но в свободное время ваше чадо лучше отдать в спортивную секцию, в кружок, в бассейн на плавание, на танцы — туда, где будет двигательная активность. Разумеется, все это должно быть в нормальном ритме, чтобы ребенок не выматывался. Чрезмерная спортивная нагрузка, по нашим наблюдениям, тоже может привести к резкому снижению зрения.

— Сколько часов в день безопасно заниматься чтением и письмом ученику начальной школы? Есть нормативы на этот счет?

— Что касается общей зрительной нагрузки вне школы, то в идеале для первоклашки она должна быть три-четыре раза в день по 15 минут. В это время должны входить и просмотр телевизора, и игра с гаджетами. Всегда говорю родителям, что правило простое: чем экран больше, тем легче глазам. Невозможно ребенку запретить все, мы живем в XXI веке. Зрительную нагрузку как-то нужно балансировать. Смотреть мультфильмы с телевизора или десктопа менее вредно, чем с экрана смартфона. Кстати, я бы советовала младшим школьникам вообще не покупать смартфонов — для связи с родителями вполне достаточно кнопочного телефона.

— Но мы же понимаем, что дозирование зрительной нагрузки на школьника — это утопия. К примеру, ученик начальной школы отсидел пять уроков, и по каждому из них он должен выполнить домашнее задание. Это в любом случае будет больше, чем озвученное вами время.

— Да, к сожалению, ритм современной жизни таков. И здесь единственное, что я могла бы посоветовать — чаще делать перерывы, чтобы ребенок отвлекался. Но не на телефон или телевизор, а, например, на короткую прогулку. Физическая активность ребенку очень нужна.

— А если уже началось снижение зрения и диагностирована, например, близорукость — что делать? Сразу надевать очки?

— Если мы наблюдаем только начальные изменения, на этапе спазма аккомодационной мышцы — мы можем сначала назначить препараты — капли в глаза, которые снимают это перенапряжение. Но если мы видим, что каплями уже не помочь, то нужно выбирать метод коррекции миопии. Важно начинать это с ранних стадий развития заболевания, чтобы как минимум остановить ее нарастание. А потом, после 18 лет, когда рост глаза и рефрактогенез заканчивается, можно провести коррекцию зрения с помощью операции или же продолжить носить очки.

Важно понимать: безопасной детской миопии не существует!

— А безопасная дальнозоркость или безопасный астигматизм бывает?

— Дальнозоркость (гиперметропия) средней и малой степени для детей более благоприятна, чем миопия. Это уже не настолько опасно, потому что сетчатка не растягивается. Однако неприятные последствия могут быть и здесь: переутомление, риски косоглазия. Поэтому в этом случае мы тоже обсуждаем с родителями ребенка способ коррекции.

А астигматизм мы корректируем обязательно — очками или контактными линзами. Есть много методик коррекции.

— К моменту окончания школы какой процент старшеклассников имеет ухудшенное зрение?

— Статистика удручающая. Но это общемировая тенденция. Например, ВОЗ предрекает, что к 2050 году каждый второй житель Земли будет близоруким. Распространенность миопии нарастает в связи с особенностями образа жизни современного человека, к сожалению. Мы, со своей стороны, наблюдаем, что в первом классе 9 из 10 детей видят хорошо, нарушений нет. Классу ко второму ребенку покупают смартфон — и к четвертому классу мы уже видим, что начинает прогрессировать миопия. К окончанию школы примерно каждый третий ребенок имеет миопию той или иной степени развития.

— А от чего зависит эта степень развития?

— Есть два фактора развития миопии: генетический фон и нагрузки вблизи. Если есть генетическая предрасположенность, то за нагрузками надо следить особенно внимательно.

— В период пубертата гормональная перестройка может сказаться на зрении?

— Конечно. Ребенок сильно, резко вырастает в этот момент, в том числе растет и глазное яблоко. Мы делаем УЗИ, на котором мерим размер глаза и можем видеть динамику процесса. Считается, что самый сильный рост глаза и рефрактогенез идет в период с 7 до 15 лет. И если с 7 до 10 это происходит относительно равномерно и медленно, то в период с 10—12 до 15—16 лет идет резкое изменение размера глаза. Это критический период, когда миопия может прогрессировать особенно резко. Бывает, что за полгода добавляется по несколько диоптрий, и это несет за собой риски разрывов сетчатки. У несовершеннолетнего контингента это сейчас стало встречаться чаще, раньше мы процессы повреждения сетчатки видели разве что у недоношенных детей с ретинопатией, которые рождаются с недозревшим глазным яблоком.

Так что в пубертате тоже надо обращать внимание на зрение ребенка, и если у него возникают жалобы — нужно срочно обращаться к офтальмологу, подбирать средства коррекции и не затягивать с этим.

— По поводу средств коррекции: есть мнение, что контактные линзы нужно носить взрослым людям, а детям лучше ходить в очках. Вы как офтальмолог что скажете на эту тему?

— Буквально лет 15—20 назад мы были категорически против того, чтобы дети носили контактные линзы. Подбирались они по очень строгим показаниям. Тогда еще контактная коррекция только развивалась, и мы не знали, какие могут быть последствия этого ношения. Но в итоге контактная коррекция показала прекрасные результаты в использовании у детей. Дети хорошо адаптируются к контактным линзам, некоторым и психологически проще использовать их, чем очки. Линзы дают хорошую стабилизацию миопии. Да, есть нюансы: важна мотивация ребенка и дисциплина в уходе за линзами. Многое ложится на родителей при этом, и это немалый труд — соблюдение всех правил гигиены. Хотя очки я тоже очень люблю, и мы с удовольствием их назначаем.

— А операцию по лазерной коррекции зрения детям не делают?

— Нет, она может быть назначена только с 18 лет, когда считается, что рефрактогенез завершен. Хотя лично я не рекомендую делать такие операции и сразу же по достижении совершеннолетия — всегда рекомендую подождать еще несколько лет. Потому что процесс роста глаза не у всех идет с одинаковой скоростью, и бывает, что зрение окончательно формируется только годам к 21—22. Мы советуем дождаться этого возраста, когда глаз уже полностью вырос. Иначе может случиться так, что исправленное во время операции зрение в процессе дальнейшего рефрактогенеза снова портится — и тогда нужно либо возвращаться к очкам, либо делать еще одну операцию.

Еще одна причина, по которой я рекомендую не спешить к лазерному хирургу сразу же по достижении 18 лет — в этом возрасте начинается студенчество. А это очередной, третий этап сильных нагрузок на зрение в жизни человека, и в процессе может сформироваться миопия, которая «не догнала» его в школе.

— Завершить нашу беседу предлагаю общими правилами для школьника. Может быть, вы посоветуете упражнения или техники для того, чтобы постараться сохранить зрение здоровым?

— Мы всегда советуем гимнастику для глаз: взгляд вверх, вниз, вправо, влево, зажмуриться, открыть глаза, похлопать и т. д.

Я люблю еще одну методику — «писать» глазами на стене или на любой другой поверхности. «Напишите» свое имя и фамилию, водя глазами. А если маленький ребенок — пусть «обводит» глазами контур какой-нибудь фигуры, игрушки (силуэт для этого, например, можно нарисовать на окне). При этом задействованы практически все мышцы глаза. И чем крупнее буквы, которые вы «пишете» глазами, тем лучше: больше амплитуда движения мышц, лучше эффект.

Очень люблю старое упражнение «метка на стекле»: на окно клеится яркий кружочек бумаги или, к примеру, декоративная наклейка. Ребенок подходит к окну и смотрит поочередно на наклейку вблизи — и потом переводит взгляд на то, что находится вдали за окном. Таким образом тренируется аккомодация.

Не забывайте контролировать зрительный режим ребенка, старайтесь делать так, чтобы он больше гулял и двигался, смотрите, чтобы рацион был сбалансированным. А еще я рекомендую детям давать витамин D, следить за тем, чтобы уровень этого витамина был в норме. Есть исследования, которые доказывают, что низкий уровень витамина D негативно сказывается на состоянии склеры (оболочки глаза), а от этого глаз быстрее будет растягиваться.

Будьте здоровы и берегите зрение!